Непосредственно в родильном зале, в первые 30 мин. после родов, с учетом состояния новорожденного и роженицы. Медперсонал настраивает родившую мать на грудное вскармливание и оказывает помощь при первом прикладывании младенца к груди матери. Длительность первого контакта должна быть не менее 30 мин. Данные рекомендации по становлению грудного вскармливания содержатся в Приказе N 345 МЗ РФ «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутриутробных инфекций в акушерских стационарах».

Следует подчеркнуть, что раннее прикладывание к груди, которое в настоящее время является общепринятым в большинстве стран, не выполняет сколько – нибудь значимой функции детского питания, которое возложено на грудное вскармливание. Среднее количество молозива, поступающего ребенку, составляет около 2 мл. Вместе с тем при грудном вскармливании, даже это количество молока играет важную роль в становлении иммунологической защиты и снижении заболеваемости новорожденных, является важным моментом стимуляции лактации и обеспечения ее успешности и деятельности. Наконец, имеются убедительные подтверждения роли раннего прикладывания к первичной адаптации новорожденного к внешнему миру и индуцировании психологической связи – привязанности матери и ребенка. Первое грудное кормление, начинается с прикладывание новорожденного к груди матери и сочетается с осуществлением процедуры кожного контакта матери и ребенка. С этой целью новорожденного ребенка выкладывают голеньким на живот матери и накрывают стерильной простыней еще до окончания пульсации пуповины. После окончания пульсации ребенка забирают с живота, проводят первичную обработку пуповины, а затем снова возвращают ребенка на верхнюю часть живота матери. Для обеспечения успешного кожного контакта и завершения первого грудного кормления, новорожденного лучше не обмывать водой, а также отложить все остальные процедуры ( например, закапывание капель в глаза). Ребенка, лежащего на животе, мать придерживает рукой. Постепенно начинает выявляться «поисковое» поведение ребенка. Оно выражается в сосательнеых движениях, поворотах головки и ползательных движениях конечностей. Если ребенок не очень активен, поисковые движения его губ и головки можно стимулировать мягким поглаживанием кожи около рта. В течение первых 0,5-2 ч. Большинство новорожденных способны самостоятельно найти и захватить ареолу материнской груди без помощи матери. Если сосание при первом кожном контакте не состоялось, то держать ребенка на груди более двух часов нецелесообразно, так как он будет только спать. Важно указать, что прикладывание ребенка к груди и/или создание кожного контакта через 2-3 ч. после родов значительно менее эффективно, чем прикладывание к груди в первые 30 мин после родов.

Раннее прикладывание ребенка к груди не только стимулируют образование и секрецию молока, но также способствуют более быстрому отхождению плаценты, профилактике послеродовых кровотечений у рожениц, а также формированию нормальной микрофлоры кишечника, адекватного иммунного ответа и ускорению отхождения мекония у новорожденных.

В соответствии с практикой работы учреждений родовспоможения в России и директивными указаниями МЗ РФ противопоказаниями к раннему грудному вскармливанию (прикладыванию к груди) со стороны матери являются:

• Оперативное вмешательство в родах,
• Тяжелые формы гестозов,
• Сильные кровотечения во время родов и послеродовом периоде,
• Состояние декомпенсайии при хронических заболеваниях сердца, легких, почек, печени;
• Открытая форма туберкулеза,
• Острые психические заболевания,
• Злокачественные новообразования.
• При положительной серологической реакции на ВИЧ инфекцию, учитывая желания матери, молоко можно сцеживать и после стерилизации давать ребенку.

Противопоказаниями к грудному вскармливанию (раннему прикладыванию к груди) со стороны ребенка служит:

• Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов,
• Тяжелая асфиксация новорожденного,
• Нарушение мозгового кровообращения II-III степени,
• Глубокая недоношенность,
• Тяжелые пороки развития (челюстно-лицевого аппарата, сердца, ЖКТ и др.)

К числу противопоказаний до самого последнего времени относилось также родоразрешение путем кесарева сечения. Однако в настоящее время кесарево сечение не является строгим противопоказанием к раннему грудному вскармливанию. В этом случае после окончания операции родильница переводится в палату интенсивной терапии роддома, а младенец в детскую палату послеродового отделения. Через несколько часов (не более 4-х) после окончания действия наркоза детская сестра приносит новорожденного к матери и помогает ей приложить его к груди. В течение первых суток это проделывается несколько раз. На вторые сутки при удовлетворительном состоянии матери и младенца они воссоединяются в послеродовом отделении, в палате совместного пребывания матери и ребенка. Медперсонал отделения, особенно педиатр и детская сестра, оказывают такой матери особое внимание в проведении грудного вскармливания. Таким образом, родоразрешение кесаревым сечением при благополучном исходе не должно являться препятствием для грудного вскармливания с первого дня жизни новорожденного.

Противопоказания к грудному вскармливанию со стороны ребенка на последующих этапах лактации очень ограничены. Они включают: наследственные энзимопатии, препятствующие усвоению молока (галактоземия, фенилкетонурия, болезнь клинового сиропа), тяжелые форма врожденных пороков развития (волчья пасть, заячья губа и др.).

Вскармливание грудным молоком не рекомендуется также, если кормящая мать принимает цитостатики, антитиреоидные средства, гормональные препараты.

Источник: "Руководство по детскому питанию" под редакцией В.А.Тутельяна, И.Я.Коня
Медицинское информационное агенство Москва 2004 г